区政府：

2024年，区医保局在区委、区政府的坚强领导下，深入学习贯彻党的二十大精神和二十届三中全会精神，全面贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察上海重要讲话精神，积极落实《法治政府建设实施纲要(2021-2025年)》，切实履行法治政府建设工作职责，为我区医保事业高质量发展提供有力的法治保障。现就相关情况汇报如下：

一、2024年主要举措和成效

(一)强化政治引领，统筹推进法治政府建设

一是深入学习贯彻习近平法治思想。将学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，推进领导干部学法制度化和常态化。局领导班子充分发挥带学促学作用，通过局党组中心组理论学习、党政联席会、行政办公会、专题培训讲座等多种方式开展学法，深入学习习近平法治思想、宪法、民法典、党章和党内法规等。带领各科室部门、基层单位负责人，紧跟医保政策最新动态，积极践行医保法治理念，共同筑牢医保法治基石。

二是坚决扛起法治政府建设领导责任。局党政主要负责人切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，领导班子成员在履行岗位职责的同时，落实相应的法治政府建设责任，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

三是落细落实法治政府建设工作任务。按照《2024年上海市普陀区法治政府建设工作要点和责任分工》要求，认真研究部署推进各项工作，将法治建设工作与医保实际紧密结合，确保法治建设各项举措精准落地、取得实效。

(二)坚持依法行政，强化权力制约监督机制

一是推行全过程依法决策。强化依法决策意识，严格落实重大行政决策程序。确定“制定普陀区定点零售药店信用评估分级工作方案”为我区重大行政决策事项，完成公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序。充分发挥局法律顾问的专业作用，在重大决策、行政执法行为、合同签订、法律审核等工作中提供法律意见，加强合法性审查，提高行政决策质量。截至10月底，局法律顾问共进行法律咨询、合同修订、协议起草、法律审核等62次。

二是扎实做好政务公开。坚持以公开为常态，不公开为例外，做到执行、决策、管理、服务、结果“五公开”。做好我局涉区1件重大行政决策事项制定全过程公开工作，及时发布局政府信息公开工作年度报告，定期对“上海普陀”门户网站涉我局重要工作栏目进行更新维护，通过“一网通办”总门户公开政务服务事项38项。依托“普陀医保”微信公众号，拓展公开渠道，做到“应公开尽公开”，加强医保政策宣传，定期发布医保工作动态。截至10月底，“普陀医保”微信公众号共推送图文139篇次。制作行政公文7件，主动公开7件，主动公开率达到100%。办理政府信息依申请公开4件。以“政务直播”的形式组织承办“全民参保手牵手，医保政策面对面”——2024年普陀区政府开放月医保专场活动，结合“普陀医保”公众号发布活动情况，以线上线下联动融合，不断推动政务公开工作新局面。

三是自觉接受内外监督。认真研究办理人大代表建议和政协提案。2024年，共收到区人大代表建议2件，政协提案1件，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和满意。及时将政协提案会办件会办意见反馈至主办单位。人大代表建议的办理结果和答复全文均在区门户网站上主动公开。

(三)推进数智转型，提升医保政务服务水平

一是推进医疗救助“免申即享”系统运行。对本区医疗救助业务办理流程进行再造，推进医疗救助“免申即享”信息系统上线使用，进一步完善系统功能，优化清算模式，全面实现医疗救助“免申即享”，提升医疗救助经办效能，实现区医疗救助经办服务“材料零申请、群众零跑动、经办增效能、资金使用更精准”成效目标。

二是拓展“长护险服务一件事”功能。依托“智慧长护平台”与随申办数据对接，普陀区“长护险服务一件事”，即长护险评估进程及结果“一站式”查询，登录随申办“普陀旗舰店”，实现参保人足不出户实时查询申请后初评、复核、状态评估、期末评估进程、结果动态。截至2024年10月，已有1.09万余人次通过随申办APP，获知评估进度或结果。今年，在前期“一件事”基础上，开发期末评估线上申请功能，实现期末评估在线办理，全程“零跑动”，进一步推动政务服务从“可办”向“好办”“快办”转变，为参保人提供更加完善、高效的长护险服务。

三是打造便捷化医保线上服务体验。完成“数字医保，‘码’上体验”项目开发，通过应用手机扫“医保网办业务体验码”，进入医保网办项目模拟程序，体验“一网通办”医保高频服务事项办理流程，实现医保体验服务零距离。依托医保中心服务大厅、“一网通办”普陀区旗舰店、各街道镇社区事务受理服务中心、社区服务网格化片区等平台和载体，着力做好应用宣传推广工作。

(四)严格规范执法，提升行政执法工作质效

一是严格落实行政执法“三项制度”。全面推进行政执法“三项制度”落地落实，着力提升行政执法水平。做好行政执法事项、执法人员、执法决定等公示，主动接受社会监督。严格执法过程记录，规范执法程序，以文字、音像等记录方式确保执法全过程留痕管理。落实局重大行政执法决定法制审核和重大案件集体讨论制度，严格案卷复核检查，加强执法案件归档管理。截至10月底，开展重大行政执法决定法制审核7件。

二是保持医保基金监管高压态势。优化完善基金监管机制，与区法院等五部门共同印发《2024年普陀区医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，推进专项整治工作扎实开展。细化完善联席会议、案件线索移送、案件查办等机制，进一步加强行刑、行纪衔接。完成定点医疗机构代配药监管系统建设，加强医疗机构代配药环节监管，精准打击医保欺诈骗保行为。加强医保基金使用常态化监管，做好日常检查，开展定点医疗机构常规检查、定点零售药店现场检查、夜间错时监管、医保医师约谈等;做实飞行检查，推进落实国家、本市医保局飞行检查工作及发现问题的后续处理工作;紧抓自查自纠，指导定点医药机构落实自查自纠工作;推进跨部门综合监管，对辖区内9家定点零售药店、5家定点医疗机构开展跨部门“双随机、一公开”联合检查，进一步提升医保基金监管效能。

三是夯实行政执法队伍建设。做好执法人员执法证的申领、换证和注销等工作。组织5名工作人员参加执法证申领培训。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，组织执法人员开展案例分析研讨，深入学习医保法规内容和执法操作规范等。今年共参加市级部门执法业务培训15人次，参与市级各类监督检查9家27人次。局主要领导带队，开展普陀区医保定点零售药店夜间抽查错时监管行动，组织局系统执法人员广泛参与，在执法实践中提升执法能力。制定《普陀区定点医疗机构门(急)诊违规使用医保基金执法指南》，促进医保行政执法更加标准、专业、高效，推动我区医保监督执法标准化建设。

(五)落实普法责任，加大医保法治宣传力度

一是落实“谁执法谁普法”责任制。以集中宣传月活动为载体，加大医保基金监管宣传力度。开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，通过发放宣传品12000余份、张贴宣传海报780余张、开展宣讲月小讲堂等，多角度宣传医保政策;编制完成《医疗保障行政执法手册》，作为全市首创首发，规范医保行政执法，强化执法人员法治意识。在人流量密集的环宇城商圈滚动播放“普小蓝”动画宣传短视频，营造推进全民共同关注、自觉维护医保基金安全的良好氛围。

二是加强医保惠民政策宣传。多措并举开展医保政策宣传，深化医保码应用推广，落实“百校百企千村万户”全民参保宣传活动，开展“小蓝有约——医保守护行动”全年系列活动。以“惠企服务‘零距离’”“数字赋能，居村减负”“全民参保手牵手，医保政策面对面”等为主题，开展39场“小蓝有约——医保守护行动”政策宣传活动，让医保惠民政策深入人心、医保经办服务可感可及。

三是拓展法治宣传途径。依托政府门户网站、“普陀医保”微信公众号、区医保中心服务大厅等宣传媒介和场所，发动街道镇社区事务受理服务中心、医保定点机构利用宣传屏，线上线下齐联动，开展上海市第二届法治文化节和“民法典宣传月”普法宣传活动，及时主动发布医保领域最新政策信息、典型案例等，加强普法阵地建设，进一步增强群众法治观念。

二、存在的不足

在区政府的指导下，我局的法治建设工作取得了一定的成效，但仍存在一些不足。一是行政执法效能仍需进一步提升。医保监督执法专业性较强，部分欺诈骗保行为具有隐蔽性和复杂性，给新形势下医保领域执法提出更高要求。二是法治宣传深度与广度有待进一步拓展。结合医保工作实际，对医保惠民政策、医保基金使用管理等政策法规的普及与解读力度需进一步加强，宣传方式和渠道仍需更加多元化。

三、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设的工作情况

局主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，全力推进法治政府建设迈向新台阶。

一是加强组织领导，统筹谋划法治建设工作任务。围绕法治政府建设责任制落实，局主要领导切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治建设要求纳入2024年局工作要点，并在年度总结中专题明确法治建设情况，年度局法治政府建设报告及时公开。认真落实专题述法，将年终述法纳入其个人年终述职报告并独立成段。带头部署健全依法行政制度、严格规范行政执法、深化“放管服”改革等法治建设重要工作，协调重点环节，督办重要任务，是全面推进局法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

二是认真履职尽责，推动医保法治建设见行见效。局主要领导坚持对局法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督办，将法治建设与业务工作同谋划、同部署、同推进。督促班子成员依法办事，完善内部监督。要求各科室、基层单位提高站位，充分认识法治政府建设的重大意义，以坚决的态度、务实的举措，切实推进医保法治建设。强化政务信息公开管理，不断增强工作透明度。严格依法依规决策，执行重大行政决策法定程序，坚持民主集中制，提高行政决策的科学性和严谨性。强化医保执法能力建设，增强医保执法人员力量配备，着力提升行政执法能力水平。

三是强化学习宣传，持续做好学法普法宣传教育。党政主要负责人带头学法尊法。认真落实党组理论中心组学法制度，把习近平总书记关于全面依法治国的重要论述、民法典等列入局党组理论中心组学习重点内容学实学好学深，推进学习习近平法治思想走深走实。带头参加市医保部门各类学习培训，认真学习领会医保领域法治建设重大决策部署，不断强化法治意识、提升法治思维。组织干部职工开展医保政策法规学习培训，切实提高干部职工的法治思维和依法行政能力。加大普法宣传力度，面向区内定点机构、参保群众，全方位多层次多渠道开展各类医保政策宣传培训，全力营造学法懂法守法用法的良好氛围。

四、2025年主要安排和举措

2025年，我局将坚定不移以习近平法治思想为引领，深入贯彻落实中央、市委、区委、区政府关于加快建设法治政府的各项部署和要求，加强依法行政，提升政务服务效能，提高行政执法水平，推动“法治医保”建设迈向新征程。具体做好以下几方面工作：

(一)深化法治医保宣传，增强法治观念。深刻领悟并践行习近平法治思想的精髓，把习近平法治思想贯彻落实到医保法治化建设全过程和各方面，确保学习贯彻习近平法治思想取得实效。继续开展宪法、民法典学习宣传教育，落实普法工作责任，加强法治宣传教育。积极贯彻“谁执法谁普法”，广泛宣传医保领域的法律法规与政策，创新法治宣传活动的形式与内容，营造全民知法、懂法、守法、用法的良好社会氛围，切实提升宣传教育的实效性与影响力。

(二)提升医保执法水平，规范执法行为。加强行政执法人员培训和管理。聚焦医保行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，健全“三项制度”贯彻落实常态化机制，推进严格规范公正文明执法。增强医保依法行政意识，强化执法人员能力建设，不断提升执法队伍的专业化水准。创新执法监管方式，加快医保信用监管体系建设，引入智能化、信息化的监管手段，以科技赋能执法监管，提高执法监管效率和准确性。

(三)优化政务服务效能，提升服务质量。自觉接受内外监督，加强行政权力制约和监督。推进决策、执行、管理、服务和结果公开，提高政务公开能力和水平。继续开展政府开放主题活动，增强公众对医保工作的认知度。持续优化医保经办服务，推广“一码付”、移动支付、人脸识别支付等数字化服务应用，稳步推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，优化医保高频服务事项办理流程，推进“15分钟医保服务圈”建设，拓展医保自助服务范围，探索“远程可视”服务新模式，进一步缩小服务半径，提升服务品质，为广大参保群众带来更加便捷、高效、贴心的医保服务体验。

普陀区医疗保障局

2024年11月26日